פשרה בייצוגית נגד הפניקס: תפצה מבוטחים בכ-3.1 מיליון ש"ח על חישוב חסר בפיצוי ניתוחים
בית המשפט המחוזי בבאר שבע אישר הסדר פשרה בתביעה ייצוגית, שטענה כי חברת הביטוח שילמה פיצוי מופחת למבוטחים שבחרו לעבור ניתוח במימון קופת חולים. בנוסף לפיצוי הרטרואקטיבי, הפניקס תגדיל את הפיצוי העתידי ב-7.225% למבוטחים בפוליסות הרלוונטיות.
בית המשפט המחוזי בבאר שבע, בפסק דין שניתן ב-30 ביוני 2024 על ידי כבוד השופטת גאולה לוין, אישר הסדר פשרה בתובענה ייצוגית שהוגשה נגד חברת הפניקס לביטוח. במסגרת הפשרה, תשלם הפניקס פיצוי כולל בסך של כ-3.13 מיליון ש"ח לחברי הקבוצה, וכן תגדיל את סכומי הפיצוי העתידיים למבוטחיה. ההליך עסק בטענה לחישוב חסר של פיצוי שניתן למבוטחים אשר עברו ניתוחים בבתי חולים פרטיים במימון קופות החולים, במקום להפעיל את הביטוח הפרטי.
הפרשה החלה בתביעה שהגיש פסח שיכוורגר, עובד עיריית באר שבע, יחד עם עיזבון רעייתו המנוחה, שהיו מבוטחים בפוליסת בריאות קולקטיבית של הפניקס. התובעים טענו כי הפניקס הפרה את תנאי הפוליסה שלה. במרכז התביעה עמד סעיף בפוליסה (סעיף 4.4.9) שהציע תמריץ למבוטחים: אם יעברו ניתוח בבית חולים פרטי במימון קופת החולים (באמצעות "טופס 17") במקום במימון הפניקס, הם יקבלו פיצוי בגובה "50% מערכו של הטופס ובכל מקרה לא יותר מהסכום הנחסך לחברה".
לטענת התובעים, "ערכו של הטופס" הוא העלות המלאה והריאלית של הניתוח לקופת החולים, הכוללת את כלל המרכיבים: שכר המנתח, עלות חדר הניתוח, ימי אשפוז, בדיקות וטיפולים נלווים. הם טענו כי הפניקס, במקום לחשב את הפיצוי על בסיס העלות בפועל, ביצעה חישוב חסר ושילמה סכומים נמוכים משמעותית מהמגיע להם. עוד נטען כי הניסוח "הסכום הנחסך לחברה" הוא עמום ומעורפל, וכי הפניקס ניצלה עמימות זו כדי להימנע מתשלום הפיצוי המלא. סכום התביעה המקורי הוערך על ידם בסך של 125 מיליון שקלים.
מנגד, חברת הפניקס טענה כי "ערכו של טופס 17" אינו העלות בפועל, אלא התעריף הקבוע במחירון שמפרסם משרד הבריאות. לשיטתה, הפיצוי צריך לעמוד על מחצית מהתעריף הקבוע במחירון זה עבור הניתוח הרלוונטי, וכך נהגה בפועל.
בדצמבר 2019, קיבלה השופטת לוין את הבקשה לאישור התובענה כייצוגית. בהחלטתה, ציינה השופטת כי הפוליסה שיווקה הפניקס השתמשה במונח "ערכו של הטופס" ולא במונח "מחירון משרד הבריאות". בכך, קבעה השופטת, קיבלה על עצמה הפניקס, לכאורה, לחשב את הפיצוי על פי ערך ההתחייבות הקונקרטית של קופת החולים ולא על בסיס מחירון כללי.
לאחר אישור התובענה, פנו הצדדים להליך גישור בפני השופט בדימוס אבי זמיר, שהוביל להסדר הפשרה. הסדר הפשרה המקורי שהוגש עבר מספר שינויים בעקבות הערות שהעביר היועץ המשפטי לממשלה. בין היתר, דרשה המדינה כי ההסדר יכלול גם הסדרה עתידית, שהריבית על הפיצוי תחושב עד למועד התשלום בפועל, וכי התשלום יבוצע בהעברה בנקאית כדי למקסם את מימוש הכספים על ידי הזכאים. כמו כן, המדינה התנגדה לרעיון להעביר פיצויים בסכום הנמוך מ-50 שקלים לקרן ייעודית, ודרשה שכל סכום, קטן ככל שיהיה, יגיע לכיסו של המבוטח הזכאי.
הצדדים קיבלו את רוב הערות המדינה והגישו הסדר פשרה מתוקן, אשר זכה לאישור בית המשפט. על פי ההסדר הסופי, הפניקס תשלם לכל אחד מחברי הקבוצה פיצוי בשיעור של 7.225% מערך הפיצוי המקורי ששולם לו, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית. סכום הפיצוי הכולל הוערך בכ-3,135,325 ש"ח. בנוסף, וכצעד משמעותי לעתיד, התחייבה הפניקס להוסיף באופן קבוע סכום השווה ל-7.225% מערך הפיצוי לכל מבוטח בפוליסות הרלוונטיות שיהיה זכאי לפיצוי דומה בעתיד.
בפסק הדין, ציינה השופטת לוין כי "ההסדר ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה". היא הדגישה את היתרון בכך שהמבוטחים יקבלו פיצוי כספי ממשי וישיר, באופן אוטומטי לחשבון הבנק או באמצעות שיק, מבלי שיידרשו לנקוט כל פעולה. השופטת התייחסה לפער הגדול בין סכום התביעה המקורי (125 מיליון ש"ח) לסכום הפשרה (כ-3.1 מיליון ש"ח) והסבירה כי המשך ניהול ההליך היה כרוך במורכבות רבה, בעלויות גבוהות ובחוסר ודאות לגבי התוצאה הסופית, וכי הפשרה מעניקה פיצוי ודאי ומהיר.
במסגרת אישור ההסדר, פסק בית המשפט גמול לתובעים המייצגים בשיעור של 4% מסכום הפיצוי לקבוצה, ושכר טרחה לבא כוחם בשיעור של 21% מסכום זה, בתוספת מע"מ.
ת"צ 55447-06-15
