המחוזי בחיפה אישר תובענה ייצוגית נגד חברת הביטוח AIG
השופט אברהים בולוס קבע כי החרגת בית חולים שיקומי מהגדרת "בית חולים" בפוליסת תאונות אישיות מהווה סייג שלא הובלט כנדרש, ולכן AIG אינה רשאית להסתמך עליו. החברה חויבה בהוצאות משפט.
בית המשפט המחוזי בחיפה אישר בקשה להגשת תובענה ייצוגית נגד חברת הביטוח איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ (AIG), בהחלטה שניתנה ב-26 באוגוסט 2025, על ידי כבוד השופט אברהים בולוס. ההחלטה התקבלה בעקבות תביעתו של אלימלך קליין, שטען כי החברה סירבה שלא כדין לשלם לו תגמולי ביטוח עבור אשפוז שיקומי.
הפרשה החלה כאשר מר קליין, המבוטח בשתי פוליסות תאונות אישיות מסוג "חמישים פלוס" של AIG, עבר תאונה קשה ב-22 ביולי 2022, ונפל מגובה. בעקבות התאונה, הוא אושפז למשך 29 ימים בבית החולים רמב"ם כשהוא סובל מחבלה רב-מערכתית קשה. לאחר מכן, הועבר להמשך טיפול ושיקום במרכז הרפואי לוינשטיין, שם אושפז למשך 100 ימים נוספים.
לאחר שחרורו, פנה מר קליין ל-AIG בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסות שברשותו, אשר כללו כיסוי לפיצוי יומי בסך 400 שקלים כל אחת בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה. החברה אישרה את התשלום עבור ימי האשפוז בבית החולים רמב"ם, אך דחתה את תביעתו לתגמולים בגין 100 ימי האשפוז בבית החולים לוינשטיין. נימוק הדחייה של AIG התבסס על הגדרת המונח "בית חולים" בפוליסה. לטענת החברה, בית החולים לוינשטיין הוא "ביסודו מרכז רפואי שיקומי" ואין בו מתקני חדר ניתוח, ולכן אינו עומד בהגדרה המצוינת בפוליסה, הקובעת כי "בית חולים" אינו יכול להיות ביסודו מוסד שיקומי וחייב להחזיק בציוד לטיפולים כירורגיים, מתקני רנטגן וחדרי ניתוח.
בעקבות דחיית תביעתו, הגיש מר קליין בקשה לאישור תובענה ייצוגית, בטענה כי AIG שוללת מחברי הקבוצה פיצוי בגין אשפוז שיקומי בניגוד לדין. לטענתו, הגדרת "בית חולים" בפוליסה כוללת סייג המצמצם את זכויות המבוטח, וכי AIG הפרה את חובתה על פי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, המחייב לציין סייגים לחבות המבטח בסמוך לנושא או להדגישם במיוחד. עוד נטען כי הסייג לא הופיע כלל בטופס הגילוי הנאות שנמסר למבוטח, בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח. עורך דינו של קליין טען כי פרשנות סבירה של הפוליסה, ובפרט מנקודת מבטו של המבוטח, מובילה למסקנה כי גם מוסד שיקומי כמו לוינשטיין נחשב "בית חולים" לצורך קבלת פיצוי, וכי הציפייה הלגיטימית של מבוטח היא לקבל פיצוי עבור כל תקופת האשפוז הנדרשת כתוצאה מהתאונה.
מנגד, AIG טענה כי תנאי הפוליסה ברורים וחד-משמעיים. לשיטתה, הגדרת "בית חולים" אינה "חריג" או "סייג" אלא קביעה של גבולות הכיסוי הביטוחי, ולכן סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח כלל אינו רלוונטי למקרה. החברה טענה כי זכותה לתחם את היקף הכיסוי, וכי מר קליין מנסה לקבל כיסוי רחב יותר מזה שרכש ושילם עבורו. עוד טענה AIG כי נוסח הפוליסה אושר על ידי המפקח על הביטוח, מה שמקנה לה חסינות.
לאחר ששמע את טענות הצדדים, קיבל השופט בולוס את בקשת האישור בחלקה. בפסק דינו, ניתח השופט את מהות היחסים בין מבטח למבוטח, והדגיש את פערי הכוחות המובנים ביניהם ואת המגמה בפסיקה להגן על המבוטח. הוא קבע כי החרגת בית חולים שיקומי מהגדרת "בית חולים" כללית היא למעשה "סייג" שמטרתו לצמצם את היקף הכיסוי הביטוחי.
השופט קבע כי על פי לשון הפוליסה, הכיסוי הביטוחי חל על אשפוז בכל בית חולים, וכי ההגדרה המצמצמת המופיעה בפרק ההגדרות בפוליסה היא למעשה סייג. ככזה, היה על AIG לעמוד בדרישות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח: לציין את הסייג בסמוך לתיאור הכיסוי הביטוחי או להבליטו באופן מיוחד. השופט מצא כי AIG לא עמדה באף אחת מהדרישות הללו: "הסייג לא צוין בסמוך לכיסוי הביטוחי בפוליסה, לא הובלט כלל ואין לו זכר בטופס הגילוי הנאות גם לא על דרך ההפניה, מכאן שהמשיבה אינה רשאית להסתמך עליו".
בית המשפט דחה את טענת AIG כי אישור המפקח על הביטוח מקנה לה הגנה, וקבע כי אישור כזה אינו חוסם תביעות, בפרט כאשר מדובר בשאלה פרשנית שלגביה אין יתרון למפקח על פני בית המשפט.
לאור כל האמור, אישר בית המשפט את הגשת התובענה הייצוגית בעילה של הפרת חוזה, והגדיר את הקבוצה כ"מבוטח בביטוח תאונות אישיות מסוג 'חמישים פלוס' שרכש במסגרתה כיסוי לפיצוי בגין ימי אשפוז בבית חולים, עבר תאונה ואושפז בעקבותיה בבית חולים לוינשטיין החל משלוש שנים לפני הגשת בקשת האישור, ודרישתו לקבלת פיצויי יומי נדחתה מפאת הטענה לתחולת החריג". בנוסף, השית בית המשפט על AIG הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך 25,000 שקלים.
ת"צ 30266-01-23
