פסק דין תקדימי: אותה פוליסת בריאות, שתי פרשנויות שונות לחלוטין
בית המשפט קבע כי פוליסות ישנות של הראל והפניקס כן מכסות "ניתוח מניעתי", אך רק למי שרכש אותן לפני 2011. מי שרכש את אותן פוליסות בדיוק לאחר מכן – אינו מכוסה. השופטת: "מדובר במקרה לא שגרתי בו נקבעת פרשנות שונה למילים זהות"
בפסק דין יוצא דופן, קיבל בית המשפט המחוזי בירושלים תובענה ייצוגית נגד חברות הביטוח הראל והפניקס, וקבע כי פוליסות ביטוח בריאות ישנות ששיווקו מכסות "ניתוח מניעתי", אף שהדבר לא נכתב בהן במפורש. אולם, בפסיקה דרמטית, חילקה השופטת את המבוטחים לשתי קבוצות: אלו שרכשו את הפוליסה לפני שהחברות החלו לשווק הרחבות ייעודיות לניתוחים אלו (עד 2011/2012) – ואלו שרכשו אותה לאחר מכן. התוצאה: מבוטחי "התקופה הראשונה" זכאים לכיסוי, בעוד מבוטחי "התקופה השנייה" אינם זכאים לו, אף שמדובר באותו נוסח פוליסה בסיסי.
פסק הדין ניתן ב-22 באוקטובר 2025 על ידי סגנית הנשיא, השופטת תמר בזק רפפורט, במסגרת תביעה ייצוגית שניהלה גלי אלון בובר נגד הראל חברה לביטוח בע"מ והפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ.
תחילתה של הפרשה בפנייתה של בובר לחברות הביטוח בשנת 2018. לאחר שהתגלתה כנשאית של מוטציה בגן BRCA2, ניתנה לה המלצה רפואית לביצוע ניתוח מניעתי להסרת שחלות ושדיים. שתי החברות, בהן הייתה מבוטחת בפוליסות ותיקות ("Preferred Platinum" של הראל ו"קו הכסף" של הפניקס) שרכשה בשנים 2008-2009, דחו את בקשתה. נימוקן היה כי הפוליסה מכסה ניתוח הנובע מ"בעיה רפואית פעילה", בעוד שניתוח מניעתי, כשמו כן הוא, נועד למנוע מחלה עתידית ואינו עונה להגדרת "מקרה ביטוח".
בליבת המחלוקת עמדה הגדרה ישנה מחוזר ביטוח משנת 2004, שהגדירה "ניתוח" כ"פעולה פולשנית… שמטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות". המילים "ניתוח מניעתי" כלל לא הופיעו בנוסח המקורי.
התובעת טענה כי יש לפרש את הפוליסה בהתאם לתכליתה – כיסוי לכל הניתוחים הדרושים רפואית, אלא אם הוחרגו במפורש. לשיטתה, נשאות גנטית היא "פגם" או "עיוות" כהגדרתם בפוליסה, והניתוח נועד "לטפל" בה.
מנגד, חברות הביטוח הציגו טיעון נגדי חזק. הן הראו כי החל משנת 2011 (הראל) ו-2012 (הפניקס), הן החלו לשווק, באישור הממונה על הביטוח, "הרחבות" ו"נספחים" ייעודיים לפוליסות אלו. אותן הרחבות, שנמכרו תמורת פרמיה נוספת, כללו במפורש כיסוי ל"ניתוח מניעתי עקב נשאות גנים סרטניים".
לטענת החברות, עצם העובדה שהרגולטור אישר להן למכור הרחבה בתשלום מוכיחה כי הפוליסה הבסיסית לא כללה כיסוי זה מלכתחילה. הן טענו כי זו הייתה ההבנה הברורה של כל העוסקים בתחום באותה עת, וכי פרשנות אחרת תיצור כיסוי רטרואקטיבי לסיכון שלא תומחר מעולם.
באופן מפתיע, הממונה על שוק ההון, באמצעות היועץ המשפטי לממשלה, הציג בבית המשפט עמדה התומכת דווקא בתובעת, וטען כי גם ההגדרה המקורית מ-2004 כוללת ניתוח מניעתי. בית המשפט זיהה את הסתירה שנוצרה בין עמדת המאסדר בדיעבד לבין התנהלותו בזמן אמת (כאשר אישר את ההרחבות בתשלום).
כאן הגיעה הכרעתה המפצלת של השופטת בזק רפפורט. היא קבעה כי יש לבחון את אומד דעת הצדדים במועד כריתת חוזה הביטוח, ולכן חילקה את המבוטחים לשתי תקופות:
התקופה הראשונה (עד 2011/2012): מבוטחים שרכשו את הפוליסות (כמו התובעת עצמה) לפני שהחברות הציעו את ההרחבות הייעודיות. השופטת קבעה כי במועד התקשרותם, לא עמדה בפניהם כלל האפשרות לבחור בין ביטוח בסיסי למורחב. לכן, יש לפרש את הפוליסה שלהם כפשוטה – "כיסוי לכל הניתוחים" שלא הוחרגו. מאחר שניתוח מניעתי לא הוחרג, הוא מכוסה.
התקופה השנייה (מ-2011/2012 ואילך): מבוטחים שרכשו את אותה פוליסה בסיסית לאחר שהחברות כבר שיווקו לצידה הרחבה ייעודית בתשלום. לגביהם, הפסיקה הפוכה. השופטת קבעה כי יש לפרש את "מכלול המסמכים". עצם שיווק הנספח בתשלום מלמד "בבירור על החרגת ניתוח מניעתי… מהפוליסה הבסיסית בתקופה זו". מי שבחר לרכוש רק את הבסיס וויתר על ההרחבה, למעשה גילה את דעתו שאינו מצפה לכיסוי זה.
השופטת הדגישה את ייחודיות הפסיקה: "אכן אין מדובר בתוצאה שגרתית, שכן מדובר במילים זהות בפוליסות השונות… המקבלות משמעות שונה בתקופות שונות". היא נימקה זאת בכך ש"פרשנות הפוליסות איננה מהלך טכני של ביאור משמעותה כל מילה ומילה… אלא מהלך שנועד להתחקות אחר כוונתם המשותפת של הצדדים" על בסיס כלל המסמכים שעמדו לפניהם.
הכרעה זו השפיעה גם על הסעדים. התובעת ביקשה לחייב את החברות בסעד של "עשיית עושר", כלומר, להשיב את כל הכספים ש"נחסכו" להן עקב דחיית התביעות. השופטת דחתה בקשה זו מכל וכל. היא קבעה כי החברות לא פעלו בחוסר תום לב, ונימקה: "בזמן אמת", כתבה השופטת, "נראה שכל הנוגעים בדבר, לרבות הרגולטור, סברו שמדובר במרכיב ביטוחי שאיננו כלול בפוליסות הקיימות". לכן, קבעה, "תחושת המצפון והיושר" אינה תומכת בהשבת הכספים.
בצד הסעדים המעשיים, בית המשפט נתן סעד הצהרתי הקובע כי לגבי מבוטחי התקופה הראשונה, החברות אינן רשאיות לדחות תביעה בנימוק שמדובר ב"ניתוח מניעתי". כמו כן, הורה לחברות ליישם את ההחלטה על תביעות עבר, בכפוף לתקופת התיישנות של 3 שנים, וליידע מבוטחים שתביעתם נדחתה בעבר על בסיס נימוק זה, כדי שלא יוטעו לחשוב שאינם מכוסים גם בעתיד.
בסיום, פסקה השופטת לתובעת הייצוגית גמול בסך 50,000 ש"ח, ולבאי כוחה שכר טרחה בסך 500,000 ש"ח בתוספת מע"מ.
ת"צ 43761-06-18
