"הפניקס" תשלם מיליונים למבוטחים: אושר הסדר פשרה בגין קיזוז כספי ביטוח לאומי מפוליסות סיעוד
בית המשפט המחוזי בתל אביב אישר את הסדר הפשרה בתובענה הייצוגית נגד חברת הביטוח, שקיזזה תגמולי ביטוח לאומי למבוטחים סיעודיים מבלי להדגיש את הסייג בפוליסה. במסגרת ההסדר, מבוטחים בעבר ובהווה יפוצו בשיעור של 60% מסכום הקיזוז, והחברה תשנה את מדיניות הגילוי שלה לעתיד. סך הפיצוי המוערך לקבוצה: למעלה מ-5 מיליון שקלים
בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו, בראשות כבוד השופטת לימור ביבי, נתן ביום רביעי האחרון (10 בדצמבר 2025) תוקף של פסק דין להסדר פשרה משמעותי בתובענה ייצוגית שהוגשה נגד חברת הביטוח "הפניקס". ההליך עסק בסוגיה כואבת הנוגעת למבוטחים סיעודיים: הנוהג של חברת הביטוח לקזז ("להפחית") את התגמולים שהמבוטח מקבל מהמוסד לביטוח לאומי, מתוך התשלום המגיע לו מכוח פוליסת הביטוח הפרטית שרכש.
על פי פסק הדין, הפניקס תפצה את חברי הקבוצה שנפגעו בסכום כולל שלא יפחת מ-5 מיליון שקלים, ותשנה את נהליה כלפי מבוטחים שטרם הגישו תביעה.
בקשת האישור לתובענה הוגשה במקור בשנת 2020 על ידי המנוח פז הלפרין ז"ל (שאת מקומו תפסה אלמנתו, גלית הלפרין) וארנון הלפרין. התובעים טענו כי הפניקס שיווקה פוליסת סיעוד בשם "מתנת סיעוד", אך ברגע האמת, כאשר מבוטחים הפכו לסיעודיים וביקשו לממש את הפוליסה, גילו כי החברה מקזזת להם סכומים אותם קיבלו מהביטוח הלאומי.
טענת הליבה של התביעה לא הייתה נגד עצם הקיזוז, אלא נגד העדר השקיפות. התובעים טענו כי הפניקס ביצעה את הקיזוז מבלי שסייג זה צוין או הובלט כנדרש בפוליסה, ובכך הפרה את חובת הגילוי ואת חובת תום הלב.
מנגד, הפניקס טענה להגנתה כי מדובר בפוליסה מסוג "שיפוי" ולא "פיצוי". משמעות הדבר, לשיטת החברה, היא שהפוליסה נועדה לכסות הוצאות בפועל בלבד. לכן, אם המבוטח קיבל כסף מהביטוח הלאומי עבור אותן הוצאות (כגון מטפל סיעודי), הרי שהנזק שלו קטן, וחברת הביטוח צריכה לשלם רק את ההפרש.
בספטמבר 2022 אישרה השופטת ביבי את ניהול התביעה כייצוגית. בהחלטתה אז קבעה, כי למרות שמדובר בפוליסת שיפוי, ההתחשבות בתגמולי הביטוח הלאומי מהווה "סייג לביצוע השיפוי", והיה על הפניקס לגלות ולהדגיש סייג זה בפני המבוטחים. לאחר החלטה זו, ובהמלצת בית המשפט, פנו הצדדים להליך גישור ממושך בפני המגשר עו"ד ניר אמודאי, שהוביל לבסוף להסדר הפשרה שאושר כעת.
הסדר הפשרה מחלק את המבוטחים לשתי קבוצות עיקריות, ומעניק פתרונות שונים לכל אחת:
1. הקבוצה הראשונה ("הסדר עבר"): מבוטחים שכבר הגישו תביעה ובוצע להם קיזוז בפועל. מבוטחים אלו יקבלו החזר כספי בשיעור של 60% מסך הכספים שקוזזו להם בגין תקבולי הביטוח הלאומי, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית. ההסדר חל גם על מבוטחים בתת-קבוצה זו שיגישו תביעה בעתיד הקרוב (עד 45 יום לאחר פרסום המודעה), וגם לגביהם יחול "מקדם הפשרה" של 60% – כלומר, הפניקס לא תוכל לקזז יותר מ-40% מתגמולי הביטוח הלאומי מכאן ואילך.
הפיצוי יועבר ישירות לחשבונות הבנק של המבוטחים. במקרים בהם המבוטח הלך לעולמו, הפניקס תפעל לאיתור היורשים באמצעות פנייה לאנשי הקשר המופיעים בפוליסה. כספים של מבוטחים שלא יאותרו יועברו לקרן לניהול וחלוקת כספים במשרד המשפטים.
2. הקבוצה השנייה ("הסדר עתיד"): מבוטחים שטרם הגישו תביעה. לגביהם, הפניקס תשלח מכתבי הבהרה המפרטים את אופן חישוב התגמולים ואת זכותם "לכלכל את צעדיהם" מול מקורות המימון השונים. בעקבות התערבותם של הגורמים המקצועיים במדינה (היועצת המשפטית לממשלה), הוסכם כי מבוטחים בקבוצה זו, שכבר הפכו לסיעודיים אך טרם תבעו, לא יהיו חסומים מלהגיש תביעה אישית נגד הפניקס בעתיד אם יבחרו בכך, אך לא יוכלו להגיש תובענה ייצוגית באותו עניין.
במסגרת הדיון התברר כי הפוליסה המדוברת, "מתנת סיעוד", היא פוליסה היסטורית שהפניקס הפסיקה לשווק עוד בשנת 2003, לפני יותר מ-20 שנה. נתון זה השפיע על השיקולים בהסדר, שכן אין מבוטחים חדשים שמצטרפים לפוליסה זו. על פי נתוני החברה, בפוליסה נותרו כ-1,070 מבוטחים פעילים.
הערכת הנזק הכולל בגין הקיזוזים שבוצעו בשבע השנים האחרונות עמדה על כ-6.7 מיליון שקלים. הפשרה, המעמידה את הפיצוי על 60% מסכום זה בתוספת התחייבות לעתיד, משקפת את סיכוני ההליך המשפטי לו היה ממשיך להתנהל.
בית המשפט אישר את המלצת הצדדים לגבי הגמול לתובעים ושכר הטרחה לעורך דינם, תוך הדגשת המאמץ שהושקע בניהול התיק והתועלת לקבוצה. התובעים המייצגים יקבלו גמול בסך כולל של 200,000 ש"ח. בא כוח התובעיםיקבל שכר טרחה בסך 1,050,000 ש"ח בתוספת מע"מ.
השופטת ביבי קבעה כי מחצית משכר הטרחה ישולם באופן מיידי, ואילו המחצית השנייה תשולם רק לאחר שהפניקס תשלים את ביצוע הפיצויים למבוטחים ותגיש דו"ח מסכם, וזאת כדי להבטיח פיקוח על ביצוע ההסדר. בנוסף, דחה בית המשפט את בקשת הצדדים לפטור את הפניקס מתשלום המחצית השנייה של האגרה, וקבע כי עליה לשלמה לקופת המדינה.
ת"צ 22203-09-20
